ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ ΑΝΥΨΩΣΗ ΙΓΜΟΡΕΙΟΥ

Τα τελευταία χρόνια υπάρχει μία μεγάλη ζήτηση για την επέμβαση ανύψωσης του ιγμορείου. Τι εννοούμε λέγοντας ανύψωση ιγμορείου και σε ποιες περιπτώσεις συνιστάται αυτή?

Το ενδιαφέρον έχει προκύψει από την ανάγκη αποκατάστασης της οπίσθιας νωδότητας της άνω γνάθου με οδοντικά εμφυτεύματα. Είναι γνωστό ότι όταν δεν υφίσταται επαρκές οστούν, λόγω των φλεγμονών και της πνευμάτωσης του ιγμορείου,- που είναι μία εξελισσόμενη και δυναμική κατάσταση- ελαττώνεται το ύψος του φατνιακού οστού. Ετσι προκύπτει η αναγκαιότητα να μεταμοσχεύσουμε οστούν στην περιοχή αυτή, ώστε να δημιουργήσουμε υποδομή να δεχθεί οστεοενσωματούμενα εμφυτεύματα.

Πότε ξεκίνησε η προσπάθεια αυτή?
Η προσπάθεια αυτή στην Ελλάδα ξεκίνησε την προηγούμενη δεκαετία.
Ο στόχος είναι να μεταμοσχευθεί οστούν στο έδαφος του γναθιαίου άντρου και να αυξηθεί το ύψος της φατνιακής ακρολοφίας .Αυτό γίνεται με την εξής μέθοδο: Με την έκπτυξη ενός ολικού πάχους κρημνού δημιουργούμε ένα παράθυρο προστομιακά, παρειακά δηλαδή στο οστικό πέταλο και αναγνωρίζεται η μεμβράνη του ιγμορείου ώστε να μπορούμε να την απομονώσουμε και και να την μεταθέσουμε με προσοχή προς τα επάνω, σε όλη την έκταση του έδαφους του ιγμορείου άντρου. ¨Έτσι δημιουργείται μία κοιλότητα το έδαφος της οποίας είναι οστικό και η οροφή της είναι μία μεμβράνη αρραγής. Σε αυτό τον κλειστό χώρο τοποθετείται το οστικό μόσχευμα. Ο χρόνος της επούλωσης εξαρτάται από το είδος του μοσχεύματος. Ετσι μετά απο 5-12 μήνες μπορούν να τοποθετηθούν τα εμφυτεύματα στο ώριμο οστούν που έχει προκύψει απο την επέμβαση.Η μέθοδος αυτή είναι πολύ καλά τεκμηριωμένη και προβλέψιμη προσφέροντας ισως την καλύτερη λύση στα περιστατικά της οπισθίας νωδότητας της άνω γνάθου με ένδεια οστικού υποστρώματος.
Σε ποιες περιπτώσεις ενδείκνυται η επέμβαση αυτή?
Ασθενείς υγιείς που δεν έχουν προβλήματα ανοσολογικά, παθολογικά , ασθενείς γενικά οι οποίοι δεν παρουσιάζουν προβλήματα επούλωσης μπορούν να υποβληθούν στην επέμβαση αυτή . Η ηλικία του ασθενούς δεν είναι θεωρείται αντένδειξη.

Και σε ποιες περιπτώσεις αντενδείκνυται?
Η επέμβαση αντενδείκνυται σε όλους αυτούς τους ασθενείς που πάσχουν από συστηματικά παθολογικά προβλήματα.
Ο διαβητικός ασθενής που έχει ένα επίπεδο σακχάρου καλά ελεγχόμενο, είναι σχετική αντένδειξη, μπορούμε γενικά να επέμβουμε σε αυτόν.
Επίσης υπάρχουν αντενδείξεις σε ότι αφορά το θέμα του καπνίσματος. Δεν αποκλείουμε ουσιαστικά τους καπνιστές, τους συνιστούμε όμως να περιορίσουν το κάπνισμα όσο γίνεται,κυρίως κατά την περίοδο της επούλωσης. Υπάρχουν βέβαια συνάδελφοι που τους αποκλείουν τελείως, με το σκεπτικό ότι η νικοτίνη παρεμβαίνει στον επουλωτικό μηχανισμό του οστού και γενικότερα του οργανισμού, με αποτέλεσμα να ενδέχεται να δημιουργηθεί πρόβλημα καλής έκβασης του αποτελέσματος τόσο του μοσχεύματος, όσο και των ιστών.
Ποιά μοσχεύματα χρησιμοποιούνται σήμερα περισσότερο?
Προσωπικά είμαι θιασώτης των αυτογενών μοσχευμάτων,δηλαδή μοσχευμάτων που λαμβάνονται από τον ιδιο τον ασθενή, γιατί τα μοσχεύματα αυτά παρέχουν και οστικά κύτταρα (οστεοβλάστες), και όλη την οστική υποδομή (τον σκελετό δηλαδή που χρειάζεται ένα μόσχευμα). Επίσης παρουσιάζουν μεγάλη αμυντική ικανότητα ακόμη και αν εκτεθούν στο μικροβιακό περιβάλλον του στόματος .
Επίσης μπορούν να χρησιμοποιηθούν μοσχεύματα ετερογενή
Αυτά παρέχουν οστική υποδομή, ένα ανόργανο δηλαδή υπόστρωμα στην περιοχή αυτή ώστε να δομίσει ο οργανισμός οστούν κατά την διαδικασία της επούλωσης και παρέχουν επίσης και μορφογενείς πρωτεΐνες, οι οποίες βρίσκονται σε λειτουργία ακόμα και μετά την λυοφιλοποίηση,δηλαδή την επεξεργασία των μοσχευμάτων αυτών.Ετσι έχουμε μια «σκαλωσιά» οστικής δομής στη δέκτρια περιοχή, όπου θα μεταναστεύσουν ιστιοκύτταρα, τα οποία θα μετατραπούν σε οστεοβλάστες, ώστε να δομήσουν νέο οστούν. Ένα αυτογενές μόσχευμα μπορεί να χρησιμοποιηθεί μέσα σε 4 με 5 μήνες μετα την τοποθέτηση του ενώ ένα ετερομόσχευμα χρειάζεται περισσότερο χρόνο, για να ωριμάσει δηλαδή από 6 ή 8 μήνες, ακόμα και 12 σε ορισμένες περιπτώσεις.
Τα αυτομοσχεύματα λαμβάνονται από τον κλάδο της κάτω γνάθου πίσω από τον τρίτο γομφίο ή από το γένειο κάτω από τα ακρορρίζια των προσθίων δοντιών.
Σε μία ανύψωση ενός ιγμορείου χρειαζόμαστε όγκο μοσχεύματος 5 -8 cc περίπου.
Το οστούν αυτό είναι κατά κανόνα συμπαγές, το λειοτριβούμε μέσα σε ένα οστικό μύλο για να το κάνουμε μία εύπλαστη μάζα τριμμάτων. Τα τρίμματα αυτά τοποθετούνται εύκολα μέσα από το οστικό παράθυρο, και αφού πληρωθεί η δημιουργηθείσα κοιλότητα, συρράπτεται το βλεγοννοπεριόστεο προστομιακά. Ακολουθεί αντιβιοτική αγωγή και παρακολούθηση.
Τα ετερόλογα μοσχεύματα χρησιμοποιούνται με το ίδιο τρόπο(σε τρίμματα), τοποθετούνται στην περιοχή αυτή, και μετά τη συρραφή του χειρουργικού τραύματος απαιτείται να παραμείνουν για επούλωση περισσότερο χρόνο, από 6 μήνες και πάνω.

Στο σημείο αυτό υπάρχει αντιπαράθεση μεταξύ των συναδέλφων . Ορισμένοι συνάδελφοι αναμειγνύουν αυτόλογα και ετερόλογα μοσχεύματα, ώστε να εκμεταλλευθούν τα πλεονεκτήματα των αυτολόγων και των ετερολόγων ταυτόχρονα. Αυτό απαιτείται ενίοτε όταν χρειαζόμαστε περισσότερο όγκο μοσχεύματος απο αυτό που μας έχει αποδώσει η συγκομιδή του αυτογενούς μοσχεύματος. Η επιλογή αυτή εμφανίζει θετικά και αρνητικά σημεία.
Η λήψη οστικών μοσχευμάτων συνήθως γίνεται από τον συστοιχο κλάδο της κάτω γνάθου και αν απαιτηθεί συμπληρώνουμε και από την περιοχή του γενείου Αυτή η τεχνική είναι πολύ καλά ανεκτή από τον ασθενή και εφαρμόζεται σε περιβάλον ιατρείου με τοπική αναισθησία.
Αν θέλουμε να κάνουμε μεγάλες αμφοτερόπλευρες ανυψώσεις ιγμορείων σε εκτεταμένες ατροφίες, όπου χρειάζεται μεγάλος οστικός όγκος, τοτε η επέμβαση πρέπει να πραγματοποιηθεί σε νοσοκομείο υπο γενική αναισθησία και η λήψη των μοσχευμάτων θα είναι είτε από τη λαγόνιο ακρολοφία είτε από το κρανίο η από την κνήμη του ασθενούς.

Ποια είναι η χειρουργική τεχνική που χρησιμοποιείται σήμερα περισσότερο?
Η τεχνική ήδη περιγράφτηκε αδρά παρα πάνω και έχει ως εξής:
Κάνουμε μία τομή ακριβώς στην ακρολοφία της οπισθίας νωδότητας, εκπτύσσουμε ένα κρημνό προστομιακά με ευρεία βάση, αφαιρούμε το προστομιακό πέταλο με μια στρογγύλη φρέζα Νο 8 σε ικανοποιητικό επίπεδο, ώστε να μπορούμε να επισκεφθούμε την μεμβράνη χωρίς να την τραυματίσουμε.
Με ειδικά εργαλεία στη συνέχεια ξεκολλάμε την μεμβράνη από την περιφέρεια του οστικού παραθύρου εσωτερικά, με ανάλογο τρόπο που παρασκευάζουμε μία κύστη από μία γνάθο, με ιδιαίτερη προσοχή ώστε να μην διατριθεί η μεμβράνη, προχωράμε στο οστικό έδαφος του ιγμορείου, ώστε να ανυψωθεί η μεμβράνη και να απωθηθεί προς τα πάνω και έσω, και αφού την κινητοποιήσουμε ικανοποιητικά, αυτή πτυχώνεται στην οροφή της.
Υπάρχει πιθανότητα να τραυματιστεί η μεμβράνη και να δημιουργηθεί οπή. Στην περίπτωση αυτή αν η οπή αυτή είναι μικρή, κάνουμε ακόμα μεγαλύτερη την μετάθεση της μεμβράνης, δηλαδή επεκτείνουμε όσο γίνεται περισσότερο την απώθησή της, γιατί με τον τρόπο αυτό πτυχώνεται περισσότερο η μεμβράνη και η οπή κλείνει μόνη της.
Αν διαπιστώσουμε μία τέτοια οπή και η οπή αυτή είναι μικρή, εκτός του ότι επεκτείνουμε ακόμη περισσότερο την απώθηση της μεμβράνης, χρησιμοποιούμε επίσης και μία μεμβράνη κολλαγόνου πριν τοποθετήσουμε το μόσχευμά μας.
Αυτό προστατεύει την μετανάστευση του μοσχεύματος στο ιγμόρειο ή επίσης την πιθανή επιμόλυνσή του . Αυτή είναι μία πρακτική χειρουργική τεχνική, που αποδεικνύεται πολύ αποτελεσματική.
Μετα την καλή ανύψωση της μεμβράνης και την βεβαιότητα ότι η μεμβράνη είναι ακέραια, τοποθετούμε το μόσχευμα που έχουμε στη διάθεσή μας με την έννοια της συμπύκνωσης χρησιμοποιώντας αντίστοιχα εργαλεία συμπύκνωσης με κατεύθυνση από το έδαφος του ιγμορείου προς τα κάτω και πίσω και άνω. Τέλος ράβουμε το βλεννογονοπεριόστεο με ράμματα Nylon 4-0.
Ένα ακέραιο περιόστεο που έρχεται και καλύπτει πλήρως το οστικό παράθυρο και το αυτογενές μόσχευμα που έχουμε τοποθετήσει δεν απαιτεί τοποθέτηση κανενός άλλου υλικού όπως μεμβράνες κολλαγόνου που ενίοτε χρησιμοποιούνται.

Θεωρείτε ότι την επέμβαση αυτή πρέπει να την κάνει ένας εξειδικευμένος ιατρός ή μπορεί και οκ κατάλληλα εκπαιδευμένος γενικός οδοντίατρος να την κάνει?
Η οποιαδήποτε επέμβαση μπορεί να γίνει από οποιονδήποτε συνάδελφο εκπαιδευμένο, ο οποίος αφ’ ενός μεν να έχει επάρκεια να την ολοκληρώσει εγχειρητικά με τους κανόνες της χειρουργικής και της βιολογίας , αλλά και αφ’ ετέρου να μπορεί να λύσει όλα τα προβλήματα που θα προκύψουν μετεγχειρητικά.

Υπάρχουν αντιδράσεις στο μόσχευμα και μετά από πόσο χρόνο αναμένεται να εκδηλωθούν?
Ο μεγαλύτερος κίνδυνος του μοσχεύματος είναι η φλεγμονή, γεγονός που μπορεί να συμβεί είτε τοπικά, δηλαδή να γίνει διάσπαση του τραύματος και να επιμολυνθεί από μικρόβια της στοματικής κοιλότητας, είτε από μία λοίμωξη του ανωτέρου αναπνευστικού.
Αν συμβεί αυτό τότε, αν το μόσχευμα είναι αυτόλογο, με καθαρισμό, πλύσεις χλωρεξιδίνης, και αντιβιοτικά μπορεί να αντιμετωπιστεί η φλεγμονή. Αν όμως το μόσχευμα είναι ετερόλογο, θα πρέπει να αφαιρεθεί.

Σε περίπτωση που θα χρειαστεί να αφαιρεθεί το μόσχευμα, η επέμβαση γίνεται πάλι με τον ίδιο τρόπο?
Μέσα από το αρχικό οστικό παράθυρο μπορεί πολύ εύκολα κανείς να επισκεφθεί την περιοχή αυτή. Απαιτείται να αφαιρέσει το μόσχευμα, να καθαρίσει την περιοχή πολύ καλά και θα επανασυρράψει το τραύμα.
Αν εγκατασταθεί ιγμορίτιδα, -γιατί υφίσταται και αυτό το ενδεχόμενο, τότε χρειάζεται θεραπεία ιγμορίτιδας.
Σε περίπτωση υποτροπής όπου το μόσχευμα θα αφαιρεθεί, μπορεί μετά από κάποιο χρόνο να γίνει επέμβαση μεταμόσχευσης του ασθενούς?
Ναι μπορεί, αλλά θα απαιτηθεί να περάσει ένα χρονικό διάστημα μεγαλύτερο από ένα χρόνο.
Στην δεύτερη περίπτωση θα είμαστε προετοιμασμένοι, ώστε αν δεν υπάρχει μεμβράνη, αν δηλαδή προσπαθήσουμε να την μετακινήσουμε και διαπιστώσουμε ότι ένα μέρος είναι μεμβράνη και ένα μέρος είναι ουλώδης ιστός, που διασπάται και διαλύεται, να χρησιμοποιήσουμε και μπλοκ μοσχεύματα, αν θέλουμε να δώσουμε λύση στον ασθενή. Δηλαδή σε αυτήν την περίπτωση κατά τη λήψη του μοσχεύματος λαμβάνουμε μέριμνα ώστε να έχουμε στη διάθεσή μας συμπαγή οστικά μοσχεύματα τα οποία θα χρησιμοποιηθούν αυτούσια καθυλωμένα με βίδες οστεοσύνθεσης αν αυτό απαιτηθεί.

Οι απορροφήσιμες μεμβράνες χρησιμοποιούνται πάντα στο κλείσιμο του παραθύρου?
Οι απορροφήσιμες μεμβράνες δεν παίζουν κάποιο ιδιαίτερο ρόλο, δεν είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθούν, εγώ προσωπικά δεν τις χρησιμοποιώ πάντα, γιατί το βλεγγονοπεριόστεο της περιοχής, το οποίο θα συρραφεί σωστά και θα καλύψει αυτό το μικρό παράθυρο (που είναι γεμάτο από το οστικό μας μόσχευμα), είναι μία κλειστή κοιλότητα και δεν έχει ανάγκη από τίποτα να το προστατεύσει.

Ποιός θα είναι ο χρόνος ελέγχου της επέμβασης ?
Από τις βιβλιογραφικές αναφορές συνάγεται ότι η επιτυχία σε υγιείς ασθενείς, για μία επέμβαση που γίνεται lege artis είναι πολύ μεγάλη για τα αυτογενή μοσχεύματα. Ακόμα όμως και για τα ετερογενή η επιτυχία είναι σημαντική, όμως εδώ τα στοιχεία δεν είναι ακόμα επαρκή.
Στο αυτογενές λοιπόν μόσχευμα η επιτυχία είναι πολύ μεγάλη, φθάνει το 97%.
Το ετερογενές σε περίπτωση λοίμωξης υποχρεωτικά θα πρέπει να αφαιρεθεί .
Για τα εμφυτεύματα που τοποθετούνται σε, σε δέκτριες περιοχές που έχουν ανυψωθεί με μοσχεύματα, η επιτυχία είναι όπως σε όλα τα εμφυτεύματα 97,5%.
Υπάρχει περίπτωση αν η οστική υποδομή στην φατνιακή ακρολοφία είναι 4-5 mm, ώστε να υπάρχει αρχική στήριξη του εμφυτεύματος, να γίνει παράλληλα η τοποθέτηση του εμφυτεύματος μαζί με την ανύψωση του ιγμορείου
Εστι λοιπόν τοποθετειται ένα εμφύτευμα με μήκος 13 mm και τα υπόλοιπα χιλιοστά από τα 5mm θα υποστηριχθούν με ένα αυτογενές μόσχευμα με σύγχρονη διαδικασία ανύψωσης του ιγμορείου. Αυτό μας μειώνει τον χρόνο της επούλωσης του μοσχεύματος και της επούλωσης του εμφυτεύματος σε δεύτερο χρόνο και έτσι με μία επέμβαση επιτυγχάνουμε δύο πράγματα : και την επούλωση του μοσχεύματος και την τοποθέτηση του εμφυτεύματος.

Με το αυτομόσχευμα στόχος μας είναι να τοποθετήσουμε επιμήκη εμφυτεύματα, μεγαλύτερα από 10 mm,(10-13 mm), δηλαδή η ανύψωση που κάνουμε να είναι γύρω στα 15 mm. Στις ανυψώσεις ιγμορείου συνήθως έχουμε μία απώλεια του μοσχεύματος – που μπορεί να είναι περίπου 15-20%

Ποιες οδηγίες θα δώσουμε στον ασθενή μας?
Ο ασθενής μας υποβάλεται σε αντιβιοτική αγωγή για 8-10 μέρες. Τον συμβουλεύουμε να μην καπνίζει, να ακολουθεί οδηγίες όσον αφορά αποφυγή θετικής η αρνητικής πίεσης στην ρινική και στοματική κοιλότητα, δίνουμε δηλαδή τις προφυλάξεις που δίνουμε και στην στοματοκολπική επικοινωνία. Οι οδηγίες αυτές ισχύουν για την περίοδο της επούλωσης.
Επίσης στοματοπλύσεις με διάλυμα χλωρεξιδίνης για την περίοδο της επούλωσης.

Υπάρχει πάντα ο κίνδυνος της επιλοίμωξης από τις ρινικές κοιλότητες?
Μία λοίμωξη του ανωτέρου αναπνευστικού μπορεί να επιμολύνει την περιοχή της μεταμόσχευσης και να εκθέσει το μόσχευμα σε κίνδυνο. Από την στιγμή που θα επουλωθεί το μεταμοσχευθέν οστούν που τοποθετήσαμε, θα αποτελεί οστική δομή που θα λειτουργεί και θα αποτελεί φατνίο της γνάθου.

Ποιές εναλλακτικές λύσεις έχουμε σε περίπτωση αποτυχίας της επέμβασης?
Η ανύψωση του ιγμορείου γενικά είναι μία χειρουργική τεχνική ρουτίνας, με πολύ καλή προβλεψιμοτητα και μικρή νοσηρότητα .
Αν η μεταμόσχευση αποτύχει, μπορούμε εναλλακτικά για να δώσουμε σταθερή οπισθία στήριξη, να χρησιμοποιήσουμε επιμήκη εμφυτεύματα(15 mm) εδραζόμενα στο πτερυγοειδές οστούν δηλαδή στην πτερυγοειδή απόφυση του σφηνοειδούς οστού.
Με αυτό τον τρόπο παρακάμπτουμε τελείως την πνευμάτωση του ιγμόρειου προσφέροντας στήριξη με εμφυτεύματα μπροστά και πίσω από το ιγμόρειο.
Η άλλη εναλλακτική λύση είναι η χρήση εμφυτεύματων ζυγωματικού οστού.
Τα εμφυτεύματα αυτά ερπύζουν πάνω στο γναθιαίο κύρτωμα της ζυγωματικής αντερίδας, περνούν μέσα από το ιγμόρειο, και εδράζονται στην βάση του ζυγωματικού οστού, προβάλλοντας στην περιοχή του 2ου προγομφίου υπερώια. Επειδή έχουν πολύ λοξή φορά, μπορούν να γεφυρωθουν και να δώσουν σε συνδυασμό με πρόσθια εμφυτεύματα μία οδοντική αποκατάσταση , παρέχοντας οπισθία στήριξη στην άνω γνάθο.Απαιτείται γενική αναισθησία για αυτή την επέμβαση.
Σε περίπτωση αμφοτερόπλευρης οπίσθιας νωδότητας, πως επεμβαίνουμε στον ασθενή μας?
Ο ασθενής υποβάλεται σε γενική αναισθησία και χρησιμοποιούνται ενδεχομένως και οι δύο κλάδοι της γνάθου καθώς και η περιοχή της γενειακής σύμφυσης για λήψη οστικού μοσχεύματος..
Η λήψη μοσχεύματος από τους δύο κλάδους δεν αφήνει το ενοχλητικό μετεγχειρητικό μούδιασμα και ουλές στα ούλα των προσθίων δοντιών της κάτω γνάθου, όπως και των ουλών όπως προκαλούνται από λήψη μοσχευμάτων στην περιοχή του γενείου.
Άλλη επιλογή μας είναι το κρανιακό μόσχευμα και έτερη επιλογή το λαγόνιο μόσχευμα

Μπορούμε να επέμβουμε σε άτομα που έχουν υποστεί χημειο ή ατινοθεραπεία?
Υπάρχει εμπειρία και σε άτομα που έχουν υποβληθεί σε χημειοθεραπεία και ακτινοβολία.
Η επιλογή αυτών των ασθενών είναι πολύ αυστηρή δεδομένου ότι τα άτομα αυτά έχουν προηγουμένως ανοσοκατασταλεί και παρουσιάζουν προβλήματα στην επούλωση.
Σε αυτούς τους ασθενείς γίνεται εκτενέστατα ενημέρωση όσον αφορά τις πιθανές επιπλοκές και την αποτυχία και εφ όσον έχουν παρέλθει 5 ή 7 χρόνια και είναι ελεύθεροι νόσου, μπορούμε να κάνουμε μεταμόσχευση, με την προϋπόθεση ότι θα υποβληθούν οι ασθενείς σε υπερβαρική οξυγονοθεραπεία προεγχειρητικά και μετεγχειρητικά. Στις περιπτώσεις αυτές είναι σαφές ότι τοποθετούμε μόνον αυτόλογα μοσχεύματα.